胸腔引流管“S”形皮下脱出的原因分析

陈某，因多发性骨髓瘤髓外浸润并右侧胸腔积液住院，入院后抽右侧胸腔积液并留置引流管，第一天顺利放出淡红色胸水600ml,第二天放不出胸水，用注射器负压也抽不出，查看引流管，植入12cm，未见脱出，可为什么抽不出胸水呢？第一天胸水不是很轻松就放出来了吗？是胸水放完了？

一切不能靠想象，查个肺部CT就可以搞清楚了。看图：这里我们暂且不谈胸壁骨髓瘤髓外浸润肿块，就看红色箭头指的胸腔引流管，在三个层面可见引流管在皮下软组织内明显弯曲，引流管内口也因为管道的扭曲而脱离了胸水层面，这是为什么呢？抽胸水时穿刺针可是直直的从皮下穿刺到胸水层，并且第一天顺利放出淡红色胸水600ml，是什么让原本笔直的引流管一天内在皮下变成“S”形呢？是神秘事件吗？

其实这很容易解释，抽胸水时患者都是面向椅被而坐，双手前臂置于椅被上，这时由斜方肌的上部纤维，肩胛提肌及大小菱形肌作用，前者牵拉肩胛骨外侧角，还有外旋作用。除肩胛提肌起于颈椎横突外，其他三肌起于椎骨棘突及项韧带，均可使肩胛骨内旋，放胸水后患者把双手放下，胸大肌下部纤维及整个背阔肌(特别是其下部纤维)作用于肱骨，可使肩胛骨抑低。斜方肌下部纤维(附着于肩胛)可使肩胛骨抑低。除上述肌肉外，胸小肌，锁骨下肌亦起到辅助作用。所有这些肌肉主要作用于肩胛肌下角。除前锯肌外，其他各肌尚同时使肩胛骨内旋，这样患者自身的肌肉运动使原本笔直的引流管变成“S”形，而且从皮肤表面根本就看不出引流管脱出的痕迹，必须指出，肌肉越强壮的人“S”会越明显。

那么怎样防止这种情况呢？我认为要防止这种情况，必须要找准穿刺点，教材一般建议要在肩胛下角线7~9肋间穿刺，这些区域确实容易穿刺到胸腔积液，但如果是要留置引流管，我建议就在8-9肋间穿刺，因为7-8肋间受肩胛骨周边肌群影响相对较大，引流管容易变形。

可在临床工作中，我们通常喜欢先在B超下定位穿刺点，然后根据穿刺点穿刺，如本例患者，穿刺点定位过高，肩胛骨周边肌群影响引流管在皮下变形脱出，要解决这个问题有两个方法：一、B超医师尽量把穿刺点定位到7~9肋间，最好是8-9肋间。二、临床医师如果发现定位点过高，可以在定位点下一个肋间穿刺，这样就可以解决胸腔引流管“S”形皮下脱出问题。（娄底市第三人民医院肿瘤科  李澍副主任医师）