病情分析从眼睛开始

潘某，女，湖南新化人，57岁，2月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，持续数十秒，咳黄白色痰、无血丝，有活动后胸闷气促、休息后可缓解，并伴有头晕，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，在新化县某医院查肺部CT考虑肺癌，于湘雅医院行支纤镜活检确诊为右肺小细胞肺癌，为求治疗于2016年5月10日入住娄底市第三人民医院肿瘤科，体查：浅表淋巴结无肿大，右眼睑下垂，眼球稍内陷（见图一），右瞳孔散大（见图二），左瞳孔扩大直径约为6mm，对光反射灵敏，双眼颞侧视野偏盲，右眼视力明显下降。双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心率92次/分，律齐无杂音，腹平坦，腹壁未见静脉曲张，腹肌软，上腹部有轻压痛、无反跳痛，肝脾未扪及，腹水征阴性，肠鸣音可，双下肢无水肿。

病情分析通常是从体格检查开始，患者已经确诊为右肺癌，现患者右眼睑下垂，眼球稍内陷（见图一），是右肺Pancoast癌压迫交感神经出现的horner综合征？（肺上沟癌压迫颈胸交感神经可以出现horner综合征，表现为眼睑下垂、眼球内陷、单侧瞳孔缩小），可患者明明是单侧瞳孔散大（见图二），而且我们看了患者的肺部CT，肿块长在右下肺，基本排除horner综合征，患者右瞳孔散大的原因是什么呢？而且双眼颞侧视野偏盲，右眼视力明显下降，通常双眼颞侧视野偏盲提示视交叉损伤，双眼视神经向后延伸在鞍上区汇集形成视交叉，如果是视交叉损伤，鞍上区应该有问题，可能有肺癌颅内转移，还等什么，先查个头部CT。果不其然，头部CT提示鞍上区肿块，考虑转移瘤（见图三箭头标示）。并且肿瘤向后压迫第三脑室，所以肿瘤旁边虽无明显水肿带，患者仍然出现了头晕，恶心呕吐等颅高压症。

病情分析清楚了，接下来是治疗，脱水降颅压是必须的，但这只能缓解肿瘤对第三脑室的压迫，缓解头晕呕吐的症状，对视交叉的治疗毫无作用。由于有血脑屏障的存在，药物对颅内肿瘤的作用甚微，要想解决眼睛问题只有依靠手术或者放疗，非常可惜，患者考虑经济最后放弃了治疗。

通过这个病例我们想总结点什么，那么分析就从眼睛开始吧。

说到眼睛必谈瞳孔，正常人的瞳孔直径为2--5mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。一般来说，老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动、睡眠时瞳孔就缩小。此外当有某些疾病，或使用了某些药物时，瞳孔也会开大或缩小，如颅内血肿、颅脑外伤、大脑炎、煤气中毒、青光眼等，或使用了阿托品、新福林、肾上腺素等药物时，都可使瞳孔开大；脑桥出血、肿瘤、有机磷中毒、虹膜睫状体炎等，或使用了匹罗卡品、吗啡等药物时，都可使瞳孔缩小。

虽然瞳孔的变化原因多种多样，但临床医师看瞳孔还是有些小技巧的，比如有句很潇洒的话：“瞳孔缩小就找马琳娜（吗磷纳）”，临床工作中瞳孔缩小最常见的三个原因：1.吗啡中毒2. 有机磷中毒3.肺癌horner综合征（霍纳综合征），而颅内出血、神经受压等情况通常表现为瞳孔先缩小后扩大，由于瞳孔缩小的时间比较短，临床医师通常只能观察到瞳孔扩大的表现，所以看到瞳孔缩小的患者找到马琳娜（吗磷纳）基本解决问题，而瞳孔扩大一般均为外伤、颅神经颈神经损伤或阿托品过量引起，根据病史排除外伤及阿托品过量后，结合临床视野缺失情况就可以对病变部位有个大致的判断，具体对应情况可以参考图四。（作者系娄底市第三人民医院肿瘤科副主任医师  李澍）