一例心率骤降病例的启示

陈某，女，56岁，因“结肠癌辅助化疗后1年余，术后半年余，头痛、左侧肢体瘫痪1月、嗜睡10余天”于6月18日入住娄底市第三人民医院肿瘤科，完善相关检查后诊断为：1、结肠癌辅助化疗后术后肺、肝、盆腹腔、脑转移2.肺部感染3、双肾积水造瘘引流术后，给予抗炎、脱水降颅压、护肝护胃等相关治疗，病情无好转，患者逐渐昏迷，观察双瞳孔散大约6mm，对光反射迟钝，下病危，上心电监护。

2016年6月24日患者突然高热，体温直线上升达40℃，持续高热，心电监护示心率维持在106-118次/分，口服布洛芬，静脉加强抗炎均不能退热，结合患者的病史及临床体征，排除感染性、药物性及其它原因引起的发热，临床考虑中枢性发热，给予冰敷降温。

2016年6月26日22点50分，护士查房时发现患者体温为39.3℃，但心电监护上显示的心率在1分钟内由110次/分直线降至82次/分，立即通知晚班医师，迅速赶到病房，体查：深昏迷，双瞳孔散大约6mm，左侧瞳对光反射明显迟钝，右侧瞳孔对光反射消失，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音，心率72次/分，律尚齐。在体查过程中患者的心率又迅速降至64次/分。患者心率骤降考虑为颅内肿瘤压迫中枢抑制交感神经或冰敷刺激颈动脉窦兴奋迷走神经引起，立即撤离颈部冰块，给予兴奋中枢治疗，患者心率逐渐稳定在70次/分左右，持续约15分钟后患者心率逐渐上升，约1个小时后患者心率恢复到106次/分，体温维持在39.3℃。

中枢性发热以脑血管病、脑外伤及脑部手术侵袭较常见，也可见于脑部肿瘤、癫痫、酒精戒断和急性高颅压等情况。中枢性发热的特点为持续高热，药物治疗基本无效，临床治疗通常采用配合冬眠疗法的物理降温，最常用的物理降温是冰敷：用冰袋冷敷头部(前额、头枕部)与冰敷大血管流经的浅表部位(如两侧颈部、腋下与腹股沟等处)，临床冰袋的简易制作方法是用毛巾包裹冰冻的塑料水瓶，这种冰袋的特点是温度低，但质硬，在冰敷颈部时容易刺激甚至是压迫颈动脉窦，兴奋迷走神经引起心跳减速，甚至是心跳骤停，建议冰敷颈部时采用柔软的冰水袋，这样可以减少对颈动脉窦的刺激，防止医疗突发事件的发生。（本文作者系娄底市第三人民医院肿瘤科副主任、副主任医师  李澍）

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